Inschrijfformulier

U kunt zich inschrijven als u woont in de regio van Schimmert of omliggende dorpen.

Gebruikt u per persoon een formulier en zet uw handtekening. Met dit formulier geeft u tegelijk ook toestemming om uw gegevens op te vragen bij uw vorige huisarts. U kunt het formulier brengen naar de praktijk (van 8.00 tot 13.00 of 14.00 tot 17.00); de assistente zal u dan inschrijven. Vergeet uw legitimatiebewijs niet. U kunt het formulier ook meenemen naar uw eerste afspraak of kennismakingsgesprek; ook dan dient u zich (eenmalig) te legitimeren.

Digitaal inschrijven

Achternaam:
Meisjesnaam:
Initialen:
Voornamen:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Geslacht: Man
Vrouw
Straat:
Huisnummer:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
Burgerlijke staat:
E-mailadres:
BNS nummer:
Zorgverzekeraar:
Verzekerdennummer:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Overige opmerkingen: